Batteriuria asintomatica. Trattare o non trattare - Batteriuria Asintomatica

Batteriuria asintomatica. Trattare o non trattare  Batteriuria Asintomatica

La batteriuria sintomatica (ABU) deve essere trattata solo in donne in gravidanza e prima di procedure urologiche che violano la mucosa. In tutti gli altri contesti clinici, il trattamento dell'ABU non è benefico e contribuisce solo alla morbilità associata agli antibiotici e alla selezione della resistenza agli antibiotici; pertanto, lo screening e il trattamento non sono raccomandati.

Studi epidemiologici e clinici hanno dimostrato che nella maggior parte delle situazioni cliniche la batteriuria asintomatica (ABU) è innocua senza correlazione a gravi complicazioni infettive e quindi non richiede trattamento [1]. Tuttavia, molti pazienti con ABU vengono trattati inutilmente, con conseguenti patologie associate ad antibiotici e selezione di resistenza antimicrobica. Pertanto, trovo molto importante identificare chiaramente le situazioni cliniche speciali per le quali la clearance di ABU è benefica e si raccomanda un trattamento.

Il panel delle linee guida sull'urologia urologica dell'Associazione Europea di Urologia ha effettuato una revisione sistematica e una meta-analisi per raccogliere le prove più recenti sul trattamento ABU come parte dell'aggiornamento delle linee guida 2017 [[1], [2]]. Sono stati identificati solo due gruppi di pazienti per i quali il trattamento di ABU era benefico: donne in gravidanza e pazienti prima di procedure urologiche che violavano la mucosa (ad es., Resezione transuretrale della prostata o tumori della vescica).

Donne incinte

Per le donne incinte, sono stati identificati 12 studi randomizzati controllati (RCT) che hanno confrontato il trattamento antibiotico di ABU con un controllo placebo o nessun trattamento. La meta-analisi ha rivelato che l'ABU non trattata era associata a un più alto rischio di infezione del tratto urinario sintomatico (UTI, rapporto di rischio [RR] 0,22, intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,12-0,40), basso peso alla nascita (RR 0,58, IC 95%) 0,36-0,94) e parto pretermine (RR 0,34, IC 95% 0,18-0,66). Sulla base di questi benefici effetti materni e fetali del trattamento antibiotico, le donne in gravidanza dovrebbero essere sottoposte a screening e trattamento per ABU.

Tuttavia, vorrei sottolineare che la maggior parte degli studi disponibili sono molto vecchi (dagli anni '60 agli anni '80) con bassa qualità metodologica; pertanto, la qualità delle prove per questa raccomandazione è molto bassa. Inoltre, in molti paesi a media e alta risorsa, i protocolli diagnostici e terapeutici, l'assistenza prenatale e l'accesso ai servizi medici sono notevolmente migliorati tra la fine del XX e l'inizio del XXI secolo, suggerendo che la validità degli studi precedenti per la pratica medica corrente è discutibile e questo problema dovrebbe essere riesaminato eseguendo nuovi studi metodologicamente robusti.

La revisione sistematica potrebbe identificare solo una singola prova recente di qualità metodologica più elevata da parte di Kazemier e altri [3]. Questo studio era uno studio di coorte prospettico multicentrico con un RCT incorporato. L'RCT non ha riscontrato un beneficio significativo per il trattamento antibiotico di ABU in termini di parto pretermine o UTI sintomatica. Inoltre, la parte di coorte prospettica dello studio ha mostrato che nelle donne con una gravidanza singola non complicata, l'ABU non era associata al parto pretermine. Sebbene l'ABU fosse significativamente associata alla pielonefrite, il rischio assoluto di pielonefrite nell'ABU non trattato era basso (5/208 donne [2,4%] vs 24/4035 [0,6%]).

Questi risultati mettono in discussione una routine di trattamento dello screening per l'ABU in gravidanza; pertanto, è consigliabile consultare la raccomandazione nazionale per le donne incinte.

Prima delle procedure urologiche

Per le procedure diagnostiche e terapeutiche che non comportano l'ingresso nel tratto urinario, l'ABU non è generalmente considerato un fattore di rischio, pertanto lo screening e il trattamento non sono considerati necessari. Tuttavia, per le procedure che comportano l'ingresso nel tratto urinario e la rottura della mucosa, in particolare nella chirurgia urologica endoscopica, la batteriuria è un fattore di rischio ben identificato per le complicanze infettive postoperatorie.

La revisione sistematica ha identificato due studi randomizzati e due studi prospettici non randomizzati sul trattamento delle ABU in pazienti prima delle procedure endourologiche [2]. Il trattamento antibiotico ha ridotto significativamente il tasso di UTI sintomatica postoperatoria rispetto a nessun trattamento (RR 0,20, IC 95% 0,05-0,86). Inoltre, i tassi di febbre postoperatoria e setticemia erano significativamente più bassi tra i pazienti che avevano ricevuto un trattamento antibiotico rispetto a nessun trattamento. Sfortunatamente, non sono stati identificati studi su pazienti sottoposti ad altre procedure urologiche.

Sulla base di questi dati, l'ABU deve essere rilevata e trattata prima delle procedure endourologiche con trauma della mucosa. Questo è il motivo principale per cui la coltura urinaria è obbligatoria come parte della valutazione preoperatoria endourologica. Per altre procedure non endourologiche vi sono solo prove indirette riguardo all'effetto di rischio di ABU. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per determinare se il trattamento è vantaggioso per specifici gruppi di procedure e per indirizzare le strategie di trattamento preoperatorio.

In conclusione, secondo le attuali raccomandazioni, l'ABU dovrebbe essere trattato solo in donne in gravidanza e prima di procedure urologiche che violano la mucosa. In tutti gli altri contesti clinici, il trattamento dell'ABU non è benefico e contribuisce solo alla morbilità associata agli antibiotici e alla selezione della resistenza agli antibiotici; pertanto, lo screening e il trattamento non sono raccomandati.

 

Bibliografia

Bonkat, G., Pickard, R.S., Bartoletti, R. et al. Guidelines on urological infections. Eur Assoc of Urol. 2017;

Koves, B., Cai, T., Veeratterapillay, R. et al. Benefits and harms of treatment of asymptomatic bacteriuria: a systematic review and meta-analysis by the European Association of Urology urological infection guidelines panel. Eur Urol. 2017; 72: 865–868

Kazemier, B.M., Koningstein, F.N., Schneeberger, C. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015; 15: 1324–1333



Un caro saluto, Dr. Andrea Militello

 

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