La ginecomastia rappresenta una delle complicanze più temute della terapia ormonale sostitutiva con testosterone (TRT).
Non tanto per la sua frequenza, quanto per la gestione spesso inappropriata, basata su interventi sintomatici anziché causali.
Uno degli approcci più diffusi è l’utilizzo del tamoxifene (Nolvadex).
Farmaco utile, ma non risolutivo se impiegato fuori contesto.
Tamoxifene: cosa fa e cosa non fa
Il Nolvadex è un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator).
Agisce bloccando il recettore estrogenico a livello mammario, ma:
- non abbassa i livelli di estradiolo
- non riduce l’aromatizzazione periferica
- non corregge un eccesso di testosterone
- non ripristina l’equilibrio androgenico
In altre parole: non agisce sulla causa, ma solo su una delle conseguenze.
Quando la stimolazione estrogenica è continua, il tessuto mammario resta sotto stimolo anche in presenza del SERM.
Prima distinzione obbligatoria: che tipo di ginecomastia?
Prima di qualsiasi decisione terapeutica è fondamentale distinguere tra:
- ginecomastia ghiandolare vera (tessuto compatto, dolente, ormono-dipendente)
- pseudoginecomastia (lipomastia, tessuto adiposo)
Senza un’ecografia mammaria bilaterale, ogni trattamento è empirico.
Perché la ginecomastia persiste in TRT
Le cause reali sono quasi sempre farmacocinetiche o ormonali:
1. Dose eccessiva di testosterone
Un eccesso cronico porta a:
- aumento dell’aromatizzazione
- stimolo estrogenico costante
- inefficacia dei SERM nel lungo periodo
2. Somministrazioni errate
Iniezioni troppo distanziate o dosi elevate determinano:
- picchi estrogenici
- fluttuazioni marcate del rapporto T/E2
La micro-somministrazione più frequente riduce drasticamente il rischio.
3. DHT insufficiente
Il DHT è il principale antagonista estrogenico a livello mammario.
Valori bassi riducono la protezione del tessuto, anche con E2 “nel range”.
4. Prolattina sottovalutata
Anche livelli borderline possono:
- sinergizzare con l’estradiolo
- peggiorare la ginecomastia
- ridurre l’efficacia del tamoxifene
Gli esami che contano davvero
Non è possibile gestire una ginecomastia senza un pannello corretto:
- estradiolo sensibile (LC-MS/MS)
- testosterone totale e libero
- SHBG
- DHT
- prolattina
- ematocrito
Interpretare solo il valore assoluto dell’E2 è clinicamente scorretto.
Strategia corretta quando il Nolvadex non funziona
- Correzione della TRT
Riduzione della dose totale e aumento della frequenza di somministrazione. - Valutazione mirata di un inibitore dell’aromatasi
Solo se l’estradiolo è realmente elevato e sempre a dosi minime. - Blocco della progressione, non illusioni di regressione
Dopo 6–12 mesi il tessuto diventa fibrotico e non risponde ai farmaci.
Quando la chirurgia è l’unica soluzione
In presenza di:
- ginecomastia stabile da anni
- tessuto fibrotico
- fallimento di una TRT corretta
- impatto psicologico significativo
la chirurgia rappresenta l’unico trattamento definitivo.
Continuare la terapia farmacologica in questi casi è solo perdita di tempo.
Conclusione
La ginecomastia in TRT non è un evento casuale né un effetto collaterale inevitabile.
È quasi sempre il risultato di una TRT mal modulata.
Il tamoxifene può essere utile, ma non sostituisce una gestione endocrinologica competente.
Correggere la causa resta sempre la strategia più efficace.