Uno degli argomenti più frequentemente utilizzati contro la terapia sostitutiva con testosterone è l’aumento dell’ematocrito.
Il ragionamento sembra intuitivo: il testosterone aumenta i globuli rossi, il sangue diventa più viscoso e quindi dovrebbe aumentare automaticamente anche il rischio di trombosi.
La fisiologia è però più complessa.
Uno studio prospettico pubblicato su The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism ha analizzato direttamente l’effetto della TRT sulla generazione globale di trombina negli uomini con ipogonadismo. I risultati mostrano che l’aumento dell’ematocrito non si accompagna necessariamente a un aumento dell’attività globale della coagulazione.
Cosa ha studiato il trial
Lo studio ha incluso 38 uomini con ipogonadismo, età media 55 anni, e 38 controlli sani della stessa età.
Gli uomini ipogonadici sono stati valutati prima della TRT e nuovamente dopo sei mesi.
La coagulazione è stata studiata attraverso il thrombin generation assay, un test che misura globalmente la produzione e l’inattivazione della trombina e permette di analizzare in modo integrato l’equilibrio tra forze procoagulanti e anticoagulanti.
Durante i sei mesi il testosterone mediano è aumentato da 6,4 a 16,0 nmol/L.
Contemporaneamente:
emoglobina da 14,1 a 15,1 g/dL;
ematocrito da 41,7% a 44,6%.
Quindi l’effetto eritropoietico atteso della TRT era chiaramente presente.
Cosa è successo alla coagulazione
Nonostante l’aumento dell’ematocrito, non sono state osservate modificazioni significative nei principali parametri del test di generazione della trombina.
L’endogenous thrombin potential è rimasto sostanzialmente invariato: 1502 contro 1485 nM×min.
Non sono cambiati significativamente neppure:
picco di trombina;
tempo al picco;
lag time;
velocity index.
Durante i sei mesi di osservazione non si sono verificati eventi VTE, anche se il numero molto ridotto di partecipanti non consente naturalmente alcuna conclusione sull’incidenza clinica di trombosi.
Un dato sorprendente: l’ipogonadismo era già procoagulante
Il confronto con gli uomini sani è forse il risultato più interessante.
Prima del trattamento, gli uomini ipogonadici presentavano un endogenous thrombin potential significativamente superiore ai controlli: circa 1502 contro 1201 nM×min.
Presentavano inoltre un picco di trombina maggiore, fibrinogeno più elevato e antitrombina più bassa. Alcune differenze risultavano influenzate dal BMI, mentre la relazione tra testosterone basso ed endogenous thrombin potential rimaneva significativa.
Dopo sei mesi di TRT il picco di trombina e il velocity index non risultavano più significativamente differenti dai controlli.
Gli autori ipotizzano quindi che il testosterone fisiologico possa non peggiorare — e potenzialmente possa contribuire nel tempo a migliorare — alcuni aspetti dell’equilibrio emostatico. Questa seconda parte rimane però un’ipotesi biologica, non una dimostrazione di effetto antitrombotico della TRT.
Cosa sappiamo sul rischio reale di trombosi
Lo studio di JCEM valuta un meccanismo biologico, non il rischio clinico di trombosi.
Per questo è utile affiancarlo ai dati aggregati.
Una meta-analisi pubblicata nel 2024 ha analizzato 24 studi, comprendenti 14 trial randomizzati e oltre 4.000 partecipanti negli RCT.
Nei dati randomizzati, la TRT non ha determinato un aumento statisticamente significativo di:
trombosi arteriosa;
ictus;
infarto;
tromboembolismo venoso;
embolia polmonare;
mortalità.
Per il VTE l’odds ratio era 1,42, ma con un intervallo di confidenza molto ampio, 0,22–9,03. Questo significa che gli studi disponibili non dimostrano un aumento del rischio, ma non permettono neppure di escludere con precisione variazioni clinicamente importanti negli eventi rari.
È quindi scientificamente scorretto dire sia “la TRT provoca trombosi” sia “la TRT non può provocare trombosi”.
Ematocrito e coagulazione non sono la stessa cosa
Il testosterone stimola fisiologicamente l’eritropoiesi.
Questo può rappresentare un beneficio nell’uomo ipogonadico anemico, ma può diventare eritrocitosi quando l’aumento è eccessivo.
Il rischio legato all’ematocrito riguarda soprattutto viscosità ematica e condizioni predisponenti; non equivale a dimostrare che la cascata coagulativa sia necessariamente iperattivata.
Le linee guida EAU 2026 raccomandano infatti una gestione pragmatica.
L’ematocrito deve essere controllato prima della TRT e successivamente a tre, sei e dodici mesi, poi almeno annualmente. Nei soggetti ad alto rischio sono indicati controlli più ravvicinati. Un valore superiore al 54% richiede intervento sulla terapia, che può comprendere riduzione della dose, sospensione, cambio di formulazione o venesezione secondo il contesto clinico.
Le EAU raccomandano inoltre di indagare una storia familiare di tromboembolismo venoso e di usare particolare cautela nei pazienti con VTE pregresso o importanti fattori predisponenti.
La vera sicurezza della TRT è nella selezione del paziente
La moderna TRT non consiste nel somministrare testosterone e controllarne soltanto il valore ematico.
Prima e durante il trattamento devono essere considerati anche:
ematocrito ed emoglobina;
pressione arteriosa;
obesità e circonferenza vita;
fumo;
apnee ostruttive del sonno;
malattie respiratorie;
precedenti trombotici;
storia familiare di VTE;
eventuale trombofilia;
patologie cardiovascolari.
Le EAU 2026 considerano candidati alla terapia gli uomini sintomatici con testosterone persistentemente basso e senza controindicazioni, mentre la recente revisione pubblicata su European Urology ribadisce che la testosterone therapy rappresenta il trattamento standard dell’uomo sintomatico con deficit androgenico documentato.
Conclusione
La frase “il testosterone aumenta l’ematocrito e quindi provoca trombosi” è una semplificazione eccessiva.
Il testosterone aumenta realmente l’eritropoiesi e per questo l’ematocrito deve essere monitorato.
Ma nello studio JCEM, nonostante un aumento significativo di emoglobina ed ematocrito, sei mesi di TRT non hanno aumentato la generazione globale di trombina.
La gestione corretta non consiste quindi nell’avere paura di ogni aumento dell’ematocrito.
Consiste nel distinguere:
risposta fisiologica, eritrocitosi patologica e reale rischio trombotico del singolo paziente.
È questa la differenza tra semplice somministrazione di testosterone e terapia sostitutiva specialistica.
8) Fonti e lettura clinica
Articolo del giorno: Lanzi V, Indirli R, Tripodi A, et al. Testosterone Therapy Does Not Affect Coagulation in Male Hypogonadism: A Longitudinal Study Based on Thrombin Generation. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(12):3186–3195. doi: 10.1210/clinem/dgae317. Studio prospettico su 38 uomini ipogonadici e 38 controlli; a sei mesi la TRT non ha modificato significativamente i parametri globali di generazione della trombina.
Meta-analisi: Cannarella R, Gusmano C, Leanza C, et al. Testosterone replacement therapy and vascular thromboembolic events: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl. 2024;26(2):144–154. doi: 10.4103/aja202352. Nei 14 RCT inclusi non è emerso un aumento statisticamente significativo di trombosi arteriosa, VTE o embolia polmonare, ma la precisione per gli eventi venosi rimane limitata.
Aggiornamento clinico 2026: Boeri L, Masterson T, Antonio L, Corona G, Khera M, Salonia A, Mulhall JP. Testosterone Therapy in Adult Males with Hypogonadism. European Urology. 2026;90(1):32–43. doi: 10.1016/j.eururo.2025.12.015. La review identifica la testosterone therapy come trattamento standard dell’uomo sintomatico con testosterone basso confermato, nel contesto di una corretta selezione e sorveglianza clinica.
Linee guida: EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health, Male Hypogonadism, edizione 2026. Ematocrito e testosterone vanno monitorati; HCT >54% richiede intervento terapeutico. La storia familiare di VTE deve essere ricercata e i pazienti con precedente tromboembolismo richiedono maggiore cautela.
Dato consolidato: la TRT stimola l’eritropoiesi e può aumentare l’ematocrito; questo effetto richiede monitoraggio.
Dato nuovo/interessante: in uno studio meccanicistico prospettico, l’aumento dell’ematocrito indotto dalla TRT non è stato accompagnato da un aumento della generazione globale di trombina.
Interpretazione clinica: l’ematocrito è un parametro di sicurezza fondamentale, ma non può essere utilizzato da solo come sinonimo di “ipercoagulabilità”. Il rischio trombotico va costruito sul profilo completo del paziente, sul trend dell’ematocrito e sulle comorbidità, evitando sia terrorismo laboratoristico sia minimizzazione del rischio.