Il testosterone bioidentico in losanghe sublinguali rappresenta una modalità di trattamento ormonale ancora poco conosciuta e spesso impropriamente assimilata alle comuni formulazioni iniettive di testosterone.
Questa sovrapposizione è scientificamente imprecisa.
Quando si parla genericamente di “terapia con testosterone”, si rischia infatti di includere nella stessa categoria preparazioni caratterizzate da struttura farmaceutica, assorbimento, durata d’azione, picchi ematici ed effetti sull’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo profondamente differenti.
Il testosterone base non esterificato somministrato per via sublinguale non è farmacocineticamente equivalente al testosterone enantato, cipionato o undecanoato somministrato per via iniettiva.
In entrambi i casi, dopo l’assorbimento o la liberazione dell’estere, la molecola attiva finale è testosterone identico a quello prodotto dall’organismo umano. La differenza fondamentale riguarda però il modo in cui l’organismo viene esposto all’ormone.
Il testosterone sublinguale non esterificato viene assorbito rapidamente, determina un’esposizione relativamente breve e non crea un deposito farmacologico prolungato.
Gli esteri iniettabili sono invece progettati per rallentare il rilascio del testosterone e mantenere un’esposizione androgenica per giorni o, nel caso delle formulazioni più lunghe, per settimane.
Questa distinzione può avere conseguenze rilevanti non soltanto sull’efficacia clinica, ma anche sulla stabilità ormonale, sulla soppressione delle gonadotropine, sulla funzione testicolare e sulla fertilità.
Che cosa significa realmente “testosterone bioidentico”?
Un ormone viene definito bioidentico quando la sua struttura molecolare corrisponde a quella dell’ormone prodotto fisiologicamente dall’organismo umano.
Nel caso del testosterone, ciò significa che il principio attivo è chimicamente identico al testosterone endogeno.
Il termine “bioidentico” non significa che l’ormone venga estratto direttamente dal corpo umano, né che sia automaticamente naturale, innocuo o superiore a qualsiasi altra formulazione.
Il principio attivo viene prodotto e purificato attraverso processi farmaceutici. Il risultato finale è una molecola riconosciuta dall’organismo come testosterone.
Anche gli esteri iniettabili liberano, dopo la scissione della catena esterificata, testosterone strutturalmente identico a quello umano. Tuttavia, l’aggiunta dell’estere modifica intenzionalmente la liposolubilità e prolunga la permanenza del farmaco nell’organismo.
Pertanto, la questione clinicamente più importante non è soltanto stabilire se una molecola sia bioidentica, ma comprendere:
- se il testosterone sia esterificato oppure non esterificato;
- quale sia la via di somministrazione;
- quanto rapidamente venga assorbito;
- per quanto tempo rimanga attivo;
- quali concentrazioni produca;
- quanto sia persistente il feedback esercitato sull’asse endocrino.
Che cosa sono le losanghe sublinguali di testosterone?
Le losanghe, chiamate anche troches, sono preparazioni generalmente allestite da una farmacia galenica sulla base di una prescrizione medica individuale.
Contengono testosterone base non esterificato incorporato in un veicolo destinato a sciogliersi lentamente nel cavo orale.
La somministrazione può avvenire:
- sotto la lingua;
- tra gengiva e guancia;
- attraverso una modalità oromucosale indicata dal medico e dalla farmacia preparatrice.
L’obiettivo è favorire il passaggio del testosterone attraverso la mucosa orale, evitando che tutta la dose venga immediatamente deglutita e sottoposta al metabolismo epatico di primo passaggio.
Le losanghe non devono quindi essere assimilate a una comune compressa orale.
Il corretto utilizzo richiede che il preparato rimanga a contatto con la mucosa per il tempo necessario, senza essere masticato o ingerito rapidamente.
La letteratura sui sistemi buccali standardizzati ha dimostrato che il testosterone assorbito attraverso la mucosa orale può raggiungere concentrazioni fisiologiche negli uomini ipogonadici. In uno studio multicentrico, un sistema buccale di testosterone mantenne le concentrazioni sopra il limite inferiore del range adulto per circa l’80% delle 24 ore; altri studi hanno confermato la capacità della via buccale di produrre valori medi nel range fisiologico.
È però necessario precisare che i sistemi buccali industriali studiati nei trial e le losanghe galeniche personalizzate non sono automaticamente sovrapponibili.
La concentrazione, il veicolo, il tempo di dissoluzione e la biodisponibilità possono variare. Per questo motivo, una preparazione galenica richiede elevata qualità farmaceutica e un monitoraggio clinico e laboratoristico specifico.
Testosterone sublinguale e testosterone iniettivo: non sono la stessa terapia
Il principale errore nella valutazione della terapia con testosterone consiste nel considerare tutte le formulazioni equivalenti.
Non lo sono.
Testosterone iniettivo esterificato
Le formulazioni iniettive utilizzano generalmente esteri quali:
- testosterone enantato;
- testosterone cipionato;
- testosterone undecanoato.
L’esterificazione rallenta il rilascio del testosterone dal deposito intramuscolare o sottocutaneo.
Dopo l’iniezione, l’estere viene progressivamente scisso e libera testosterone attivo. Il vantaggio è la maggiore durata d’azione; il limite è la persistenza dello stimolo androgenico, che può esercitare un feedback negativo continuativo sull’ipotalamo e sull’ipofisi.
Gli studi sul testosterone enantato mostrano chiaramente una soppressione dose-dipendente di LH, FSH e produzione spermatica. Anche dosaggi relativamente contenuti possono ridurre gonadotropine e conta spermatica, mentre le dosi più elevate possono determinare soppressione marcata e, in una parte dei soggetti, azoospermia.
La soppressione tende a persistere finché le concentrazioni di testosterone rimangono elevate a causa del rilascio prolungato dell’estere.
Testosterone base sublinguale non esterificato
Il testosterone contenuto nelle losanghe da me utilizzate è invece testosterone base non esterificato.
Non viene creato un deposito dal quale l’ormone continui a essere liberato per giorni o settimane.
L’assorbimento transmucosale produce un incremento più rapido, seguito da una diminuzione altrettanto più rapida delle concentrazioni.
L’esposizione androgenica è quindi:
- breve;
- modulabile;
- priva di una lunga coda farmacologica;
- più facilmente modificabile;
- potenzialmente più rispettosa dell’alternanza fisiologica tra esposizione androgenica e attività dell’asse.
Uno studio clinico comparativo tra testosterone sublinguale e testosterone enantato ha mostrato che la soppressione di LH e FSH era più marcata nei pazienti trattati con testosterone enantato rispetto a quelli trattati con testosterone sublinguale.
Un successivo studio dedicato alle formulazioni a breve durata ha osservato che i preparati short-acting non riducevano LH e FSH nella stessa misura delle formulazioni più lunghe, comprese iniezioni e gel transdermici. Gli autori hanno però correttamente sottolineato la necessità di ulteriori dati sui parametri seminali e sulla fertilità effettiva.
Questi dati sostengono il razionale farmacologico secondo cui la durata dell’esposizione, e non soltanto l’identità della molecola, può influenzare la risposta dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo.
Perché la durata d’azione può modificare la risposta dell’asse?
La produzione fisiologica di testosterone non è costante.
L’asse riproduttivo maschile funziona attraverso una regolazione dinamica:
- l’ipotalamo secerne GnRH in maniera pulsatile;
- l’ipofisi risponde producendo LH e FSH;
- l’LH stimola le cellule di Leydig a produrre testosterone;
- l’FSH contribuisce, insieme al testosterone intratesticolare, al mantenimento della spermatogenesi;
- testosterone ed estradiolo esercitano un feedback sull’ipotalamo e sull’ipofisi.
Una concentrazione androgenica sistemica continuamente elevata invia all’asse un segnale persistente di sufficienza ormonale.
Di conseguenza, la secrezione di GnRH, LH e FSH si riduce.
Con il testosterone esterificato iniettivo, questo feedback può continuare per tutto il periodo nel quale l’estere mantiene concentrazioni sistemiche rilevanti.
Il testosterone sublinguale non esterificato presenta invece una fase di esposizione più breve.
Dopo l’assorbimento e il successivo calo delle concentrazioni, l’asse non rimane necessariamente sottoposto allo stesso segnale androgenico continuativo prodotto da una formulazione depot.
Dal punto di vista fisiologico, è plausibile che questa finestra temporale consenta una maggiore conservazione della pulsatilità endocrina e dell’attività gonadotropinica.
Questo non significa semplicemente “somministrare meno testosterone”.
Significa somministrare testosterone con una farmacocinetica profondamente diversa.
Testosterone sublinguale, asse endocrino e fertilità: la mia esperienza clinica
Uno dei principali punti di forza che ho osservato nella pratica clinica con testosterone bioidentico non esterificato in losanghe sublinguali è la conservazione dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo.
Nei pazienti da me trattati con protocolli fisiologici, personalizzati e monitorati non ho riscontrato la tipica soppressione completa di LH e FSH frequentemente osservabile durante una TRT iniettiva con testosterone esterificato.
Nella mia casistica clinica ho inoltre osservato il mantenimento della fertilità nei pazienti seguiti sotto questo profilo.
Questo dato rappresenta, a mio giudizio, una delle differenze più significative tra il testosterone bioidentico sublinguale non esterificato e il testosterone iniettivo esterificato.
La mia osservazione non riguarda genericamente qualsiasi preparazione etichettata come bioidentica.
Riguarda specificamente:
- testosterone base non esterificato;
- preparazione sublinguale o oromucosale;
- dosaggio fisiologico;
- assorbimento rapido;
- breve permanenza sistemica;
- assenza di deposito;
- prescrizione personalizzata;
- controllo periodico dell’attività gonadotropinica.
In questi pazienti l’asse ha continuato a mostrare attività e la capacità riproduttiva è stata conservata.
Questo dato clinico è coerente con gli studi che hanno rilevato una minore soppressione delle gonadotropine con le formulazioni sublinguali o a breve durata rispetto al testosterone enantato e alle preparazioni long-acting.
La letteratura disponibile non è tuttavia ancora sufficientemente ampia per affermare che ogni preparazione sublinguale, a qualsiasi dose e in qualsiasi paziente, sia universalmente neutra sulla fertilità.
Le principali linee guida continuano a classificare il testosterone esogeno come potenzialmente soppressivo, senza operare una distinzione sufficientemente approfondita tra testosterone base sublinguale a breve durata e testosterone esterificato depot. Le linee guida europee, per esempio, controindicano genericamente la terapia con testosterone negli uomini con ipogonadismo secondario che desiderano fertilità.
Questa impostazione è comprensibile perché la maggior parte delle prove sulla soppressione riproduttiva deriva da testosterone iniettivo, gel o altre formulazioni caratterizzate da un’esposizione più continua.
Non dimostra però che tutte le vie e tutte le farmacocinetiche abbiano necessariamente lo stesso impatto.
La mia esperienza suggerisce che il testosterone sublinguale non esterificato debba essere studiato come categoria farmacologica specifica e non semplicemente incluso nella definizione generica di testosterone esogeno.
Come documentare la conservazione dell’asse e della fertilità
La conservazione dell’asse non dovrebbe essere valutata soltanto sulla base della percezione clinica.
Quando questo aspetto è rilevante, controllo:
- LH;
- FSH;
- testosterone totale;
- testosterone libero;
- SHBG;
- estradiolo nei casi indicati;
- volume e consistenza testicolare;
- spermiogramma;
- inibina B nei casi selezionati;
- eventuali gravidanze ottenute durante il percorso.
Il mantenimento di LH e FSH costituisce un indicatore importante della persistenza dell’attività ipofisaria.
La fertilità, tuttavia, viene documentata in maniera più diretta attraverso:
- concentrazione spermatica;
- numero totale degli spermatozoi;
- motilità;
- morfologia;
- volume seminale;
- andamento nel tempo dello spermiogramma;
- capacità riproduttiva clinicamente osservata.
In un paziente che desidera figli, ritengo corretto ottenere uno spermiogramma basale e ripeterlo durante il trattamento.
In questo modo è possibile distinguere una reale conservazione della funzione riproduttiva dalla semplice presenza di gonadotropine ancora dosabili.
Quali sono i principali benefici del testosterone bioidentico?
I benefici della terapia dipendono dalla presenza di un reale deficit androgenico e dal raggiungimento di un’esposizione appropriata.
Il testosterone non dovrebbe essere prescritto esclusivamente sulla base di stanchezza, riduzione della performance o invecchiamento anagrafico.
Le linee guida dell’Endocrine Society raccomandano di formulare la diagnosi di ipogonadismo soltanto quando coesistono sintomi compatibili e valori di testosterone inequivocabilmente e persistentemente ridotti.
Quando l’indicazione è corretta, i potenziali benefici riguardano diverse aree.
Benefici sulla libido e sulla funzione sessuale
La riduzione del desiderio sessuale è uno dei sintomi maggiormente associati al deficit androgenico.
La correzione dell’ipogonadismo può favorire:
- aumento della libido;
- maggiore frequenza delle fantasie sessuali;
- recupero dell’interesse erotico;
- incremento delle erezioni spontanee e notturne;
- miglioramento della risposta agli stimoli sessuali;
- maggiore soddisfazione;
- possibile miglioramento della risposta agli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5.
La disfunzione erettile non deve però essere attribuita automaticamente al testosterone.
La qualità dell’erezione dipende anche da:
- funzione endoteliale;
- vascolarizzazione;
- diabete;
- ipertensione;
- farmaci;
- neuropatie;
- salute psicologica;
- qualità della relazione;
- sonno;
- attività fisica;
- fumo.
Nel paziente con significativa componente vascolare, la normalizzazione ormonale può migliorare il terreno biologico senza sostituire necessariamente una terapia specifica con tadalafil, sildenafil o altri trattamenti.
Energia, iniziativa e benessere
Il deficit androgenico può associarsi a:
- riduzione dell’iniziativa;
- affaticamento;
- perdita della motivazione;
- minore capacità di recupero;
- irritabilità;
- appiattimento emotivo;
- difficoltà di concentrazione;
- percezione di ridotta vitalità.
In alcuni uomini la correzione del deficit produce un miglioramento evidente.
La risposta non è però uniforme, perché stanchezza e riduzione dell’energia sono sintomi aspecifici.
Prima di attribuirli al testosterone è necessario valutare:
- apnee ostruttive del sonno;
- anemia;
- ipotiroidismo;
- depressione;
- stress cronico;
- deficit calorico;
- sovrallenamento;
- obesità;
- insulino-resistenza;
- malattie croniche;
- effetti collaterali dei farmaci.
La TRT non deve essere utilizzata come semplice stimolante in un uomo eugonadico.
Massa muscolare, forza e composizione corporea
Il testosterone esercita un’azione importante sul muscolo scheletrico attraverso:
- attivazione del recettore androgenico;
- aumento della sintesi proteica;
- modulazione delle cellule satelliti;
- riduzione del catabolismo;
- supporto alla funzione neuromuscolare;
- mantenimento della massa magra.
Negli uomini ipogonadici, la terapia può aumentare la massa magra e favorire una riduzione della massa grassa.
Il beneficio è maggiore quando la terapia viene integrata con:
- esercizio contro resistenza;
- adeguato apporto proteico;
- controllo calorico;
- sonno;
- correzione della vitamina D quando necessaria;
- trattamento delle alterazioni metaboliche.
Il testosterone non sostituisce l’allenamento e non deve essere presentato come farmaco anabolizzante destinato a soggetti con livelli fisiologici.
Crea, nel paziente realmente carente, un ambiente endocrino più favorevole al mantenimento e al recupero della struttura muscolare.
Metabolismo e grasso viscerale
Il deficit androgenico si associa frequentemente a:
- aumento del grasso viscerale;
- riduzione della massa muscolare;
- insulino-resistenza;
- peggioramento della composizione corporea;
- minore capacità di sostenere attività fisica.
La correzione del deficit può contribuire a migliorare la composizione corporea, ma non sostituisce il trattamento dell’obesità.
Nel paziente sovrappeso o obeso è indispensabile distinguere:
- ipogonadismo organico;
- ipogonadismo funzionale associato a obesità;
- riduzione del testosterone totale secondaria alla diminuzione della SHBG;
- effetti di apnee notturne, farmaci o patologie croniche.
La perdita di peso, l’attività fisica, il trattamento delle apnee e il miglioramento metabolico possono, in alcuni casi, determinare una ripresa significativa dell’asse endocrino.
Il testosterone può far parte del percorso terapeutico, ma non deve diventare una scorciatoia rispetto alla correzione delle cause.
Salute ossea
Il testosterone contribuisce al mantenimento dello scheletro:
- direttamente attraverso il recettore androgenico;
- indirettamente attraverso la conversione in estradiolo.
L’estradiolo svolge nell’uomo un ruolo fondamentale per:
- densità minerale ossea;
- rimodellamento;
- maturazione scheletrica;
- mantenimento della resistenza dell’osso.
La normalizzazione androgenica può migliorare la densità ossea negli uomini ipogonadici.
Il testosterone non deve però essere considerato una terapia specifica dell’osteoporosi o una garanzia contro le fratture.
Il rischio osseo richiede una valutazione separata comprendente:
- densitometria;
- vitamina D;
- apporto di calcio;
- rischio di caduta;
- attività fisica;
- eventuali farmaci specifici.
Emoglobina ed eritropoiesi
Il testosterone stimola la produzione dei globuli rossi attraverso l’aumento dell’eritropoietina e la modulazione dell’epcidina.
Nel paziente ipogonadico con anemia, questo effetto può rappresentare un beneficio.
Una stimolazione eccessiva può tuttavia produrre eritrocitosi.
Per questo motivo devono essere controllati:
- emoglobina;
- ematocrito;
- eventuali apnee notturne;
- fumo;
- patologie respiratorie;
- dose e concentrazioni raggiunte.
Le preparazioni caratterizzate da picchi elevati o da un’esposizione persistente possono avere un impatto ematologico differente rispetto a formulazioni più brevi e modulabili.
I vantaggi specifici delle losanghe sublinguali
Testosterone non esterificato
La losanga utilizza testosterone base, senza una catena esterificata destinata a prolungarne artificialmente la permanenza.
Questo consente un profilo farmacocinetico più breve e facilmente modificabile.
Assenza di effetto depot
Non si forma un deposito intramuscolare o sottocutaneo dal quale l’ormone continui a essere liberato per giorni o settimane.
Questo può facilitare:
- titolazione;
- interruzione;
- modifica della dose;
- valutazione della tollerabilità;
- gestione degli effetti indesiderati.
Possibile maggiore conservazione dell’asse
La breve esposizione e la presenza di finestre libere dall’effetto farmacologico possono ridurre il feedback continuativo rispetto alle formulazioni esterificate iniettive.
Nella mia esperienza, questo si associa al mantenimento dell’attività gonadotropinica e della fertilità nei pazienti monitorati.
Assenza di iniezioni
La losanga è utile nei pazienti che:
- non gradiscono gli aghi;
- non desiderano autoiniettarsi;
- viaggiano frequentemente;
- preferiscono una terapia quotidiana;
- necessitano di una strategia facilmente modificabile.
Nessun trasferimento cutaneo
I gel possono essere accidentalmente trasferiti alla partner, ai figli o ad altre persone attraverso il contatto con la cute.
La losanga elimina questo specifico problema.
Rimane necessario conservare il prodotto fuori dalla portata di altre persone.
Personalizzazione galenica
La galenica permette di definire concentrazioni e dosaggi non sempre disponibili nelle formulazioni industriali.
La personalizzazione deve però essere reale, non semplicemente dichiarata.
Richiede:
- materia prima certificata;
- farmacia competente;
- uniformità del dosaggio;
- veicolo appropriato;
- corretta conservazione;
- prescrizione dettagliata;
- controlli standardizzati.
Assorbimento: perché la risposta può cambiare tra i pazienti?
L’assorbimento transmucosale può essere influenzato da:
- sede di applicazione;
- tempo di permanenza nel cavo orale;
- quantità di saliva;
- tendenza a deglutire la losanga;
- caratteristiche della mucosa;
- veicolo utilizzato;
- micronizzazione del testosterone;
- qualità dell’allestimento;
- conservazione;
- assunzione contemporanea di cibo o bevande;
- aderenza alle istruzioni.
Per questo motivo due pazienti trattati con la stessa dose nominale possono raggiungere livelli differenti.
Anche nello stesso paziente possono cambiare i risultati se variano:
- farmacia;
- preparazione;
- modalità di utilizzo;
- orario;
- intervallo tra dose ed esame.
Il testosterone deve quindi essere misurato conoscendo esattamente il momento trascorso dalla somministrazione.
Un prelievo effettuato in fase di picco non può essere confrontato direttamente con un prelievo eseguito molte ore dopo.
Testosterone bioidentico ed estradiolo
Una parte del testosterone viene convertita in estradiolo attraverso l’aromatasi.
L’estradiolo nell’uomo non è un ormone da eliminare.
Contribuisce a:
- salute ossea;
- libido;
- funzione sessuale;
- benessere articolare;
- regolazione neuroendocrina;
- composizione corporea.
L’aumento dell’estradiolo deve essere interpretato in rapporto a:
- testosterone;
- sintomi;
- massa grassa;
- SHBG;
- dose;
- modalità di somministrazione.
Non ritengo corretto utilizzare automaticamente un inibitore dell’aromatasi soltanto perché l’estradiolo aumenta durante il trattamento.
Una soppressione eccessiva può compromettere:
- libido;
- erezione;
- osso;
- articolazioni;
- benessere generale.
Il parametro deve essere trattato soltanto quando esiste una reale indicazione clinica.
Testosterone e diidrotestosterone
Il testosterone può essere convertito in diidrotestosterone attraverso la 5-alfa-reduttasi.
La DHT è un androgeno fisiologico coinvolto nella regolazione di:
- prostata;
- genitali;
- cute;
- follicoli piliferi;
- funzione sessuale.
Un aumento della DHT non è automaticamente patologico.
Nei soggetti predisposti può però contribuire a:
- acne;
- seborrea;
- accelerazione dell’alopecia androgenetica;
- maggiore stimolazione dei tessuti androgeno-sensibili.
L’obiettivo non è azzerare la DHT, ma mantenere un’esposizione androgenica clinicamente appropriata.
Testosterone e prostata
La relazione tra testosterone e prostata è più complessa della vecchia convinzione secondo cui qualsiasi incremento androgenico provocherebbe automaticamente un carcinoma prostatico.
La terapia sostitutiva correttamente indicata non equivale all’uso di dosi sovrafisiologiche.
Prima e durante il trattamento devono comunque essere valutati:
- PSA;
- andamento del PSA;
- sintomi urinari;
- anamnesi familiare;
- esplorazione rettale quando indicata;
- precedenti biopsie o risonanze;
- rischio individuale.
La terapia non deve essere né demonizzata né banalizzata.
Il monitoraggio urologico rimane parte integrante della gestione.
Chi può beneficiare della terapia?
Le losanghe possono essere prese in considerazione negli uomini che presentano:
- sintomi compatibili con deficit androgenico;
- testosterone persistentemente ridotto;
- quadro clinico coerente;
- assenza di controindicazioni;
- possibilità di seguire regolarmente il monitoraggio.
Possono risultare particolarmente interessanti nei pazienti che:
- desiderano evitare le iniezioni;
- vogliono preservare il più possibile la fisiologia dell’asse;
- attribuiscono importanza al mantenimento della fertilità;
- non tollerano i gel;
- temono il trasferimento cutaneo;
- necessitano di una titolazione molto personalizzata;
- preferiscono un trattamento rapidamente modificabile.
La formulazione non è necessariamente ideale per tutti.
Può risultare meno indicata quando:
- il paziente dimentica frequentemente la somministrazione;
- l’assorbimento è instabile;
- sono presenti patologie della mucosa orale;
- non si raggiungono concentrazioni adeguate;
- il paziente non esegue correttamente la somministrazione;
- la qualità galenica non è sufficientemente controllata.
Quali esami servono prima del trattamento?
La valutazione iniziale può comprendere:
- testosterone totale;
- SHBG;
- albumina;
- testosterone libero calcolato quando indicato;
- LH;
- FSH;
- prolattina;
- estradiolo nei casi selezionati;
- emocromo;
- PSA;
- funzionalità epatica;
- funzionalità renale;
- glicemia;
- HbA1c;
- profilo lipidico;
- TSH e ormoni tiroidei nei casi indicati;
- pressione arteriosa;
- peso e circonferenza addominale;
- valutazione delle apnee notturne;
- spermiogramma quando la fertilità è rilevante.
La diagnosi non dovrebbe basarsi su un singolo valore isolato.
Devono essere considerate anche le possibili cause reversibili:
- obesità;
- privazione di sonno;
- apnee;
- farmaci;
- iperprolattinemia;
- deficit calorico;
- patologie sistemiche;
- alterazioni ipofisarie;
- uso precedente di androgeni.
Come monitorare la terapia con losanghe?
Dopo l’inizio o la modifica della dose devono essere controllati:
- miglioramento dei sintomi;
- modalità reale di assunzione;
- testosterone totale;
- testosterone libero;
- SHBG;
- LH e FSH;
- estradiolo quando indicato;
- emocromo ed ematocrito;
- PSA;
- pressione;
- eventuale edema;
- acne;
- caduta dei capelli;
- libido;
- erezione;
- sonno;
- sintomi urinari;
- composizione corporea.
Quando il mantenimento della fertilità costituisce un obiettivo, aggiungo:
- spermiogramma basale;
- spermiogramma di controllo;
- volume testicolare;
- eventuale inibina B;
- andamento clinico della ricerca di gravidanza.
L’obiettivo non è ottenere il valore di testosterone più alto possibile.
L’obiettivo è individuare la dose minima efficace che produca:
- benessere;
- funzione;
- stabilità;
- livelli fisiologici;
- conservazione dell’asse;
- sicurezza nel lungo periodo.
La mia esperienza clinica e congressuale
La mia attività professionale è dedicata in particolare alla terapia sostitutiva con testosterone, alla BHRT, alla medicina sessuale maschile, all’andrologia funzionale, alla salute metabolica e all’ormonoterapia personalizzata.
L’esperienza maturata nel trattamento dei pazienti e nel confronto scientifico durante congressi nazionali e internazionali mi ha portato a considerare la farmacocinetica uno degli elementi più importanti nella scelta della terapia.
Non esiste un testosterone ideale per tutti.
La formulazione deve essere scelta sulla base di:
- età;
- sintomi;
- SHBG;
- composizione corporea;
- fertilità;
- funzione testicolare;
- sensibilità individuale;
- rischio ematologico;
- salute prostatica;
- preferenze;
- capacità di aderire al protocollo.
Nella mia pratica clinica ho osservato una differenza netta tra testosterone iniettivo esterificato e testosterone bioidentico sublinguale non esterificato.
Con le formulazioni iniettive rilevo frequentemente la riduzione o la soppressione di LH e FSH, coerentemente con il loro profilo prolungato.
Nei pazienti trattati con losanghe sublinguali, a dosaggio fisiologico e personalizzato, ho invece osservato il mantenimento dell’attività dell’asse e della fertilità nei casi sottoposti a monitoraggio.
Considero questa caratteristica uno dei principali punti di forza della terapia sublinguale.
Non si tratta semplicemente di evitare una puntura.
Si tratta di proporre un diverso segnale endocrino:
- breve invece che persistente;
- non esterificato invece che depot;
- modulabile invece che difficilmente reversibile;
- più vicino alla variabilità fisiologica rispetto a una stimolazione continuativa.
Questo approccio richiede comunque competenza, qualità galenica e controlli.
Il termine “bioidentico” non deve essere utilizzato come slogan commerciale, ma inserito all’interno di una strategia medica rigorosa.
Domande frequenti sul testosterone bioidentico in losanghe
Il testosterone bioidentico è davvero naturale?
La sua molecola è identica al testosterone prodotto dall’organismo, ma viene preparata attraverso processi farmaceutici.
Bioidentico non significa privo di effetti o utilizzabile senza prescrizione.
Le losanghe sono semplici compresse orali?
No.
Sono preparazioni sublinguali o oromucosali destinate a essere assorbite attraverso la mucosa della bocca.
Non devono essere deglutite immediatamente come una normale compressa.
Il testosterone sublinguale è esterificato?
Nella formulazione descritta in questo articolo viene utilizzato testosterone base non esterificato.
È proprio l’assenza dell’estere a contribuire alla sua breve durata d’azione.
Il testosterone in losanghe sopprime l’asse?
Nella mia esperienza clinica con testosterone bioidentico non esterificato, utilizzato in dosaggi fisiologici e personalizzati, ho osservato il mantenimento dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo.
La letteratura comparativa disponibile mostra inoltre una soppressione di LH e FSH meno marcata con il testosterone sublinguale rispetto al testosterone enantato.
La risposta deve comunque essere verificata nel singolo paziente attraverso LH, FSH e gli altri parametri endocrini.
Il testosterone bioidentico sublinguale compromette la fertilità?
Nella mia casistica clinica, i pazienti monitorati hanno mantenuto la fertilità.
Ritengo che questo sia uno dei principali vantaggi della formulazione non esterificata sublinguale rispetto al testosterone iniettivo depot.
Quando la fertilità costituisce una priorità, la sua conservazione deve essere documentata attraverso spermiogramma e monitoraggio ormonale.
È uguale al testosterone enantato?
No.
Il testosterone enantato è esterificato e produce un rilascio prolungato dopo l’iniezione.
Il testosterone base sublinguale non esterificato viene assorbito rapidamente e non produce un deposito di lunga durata.
È migliore delle iniezioni?
Non esiste una risposta valida per tutti.
Può essere preferibile quando si desiderano:
- breve durata;
- personalizzazione;
- mantenimento dell’asse;
- conservazione della fertilità;
- assenza di iniezioni;
- rapida modificabilità.
Le formulazioni iniettive possono essere più pratiche per chi preferisce somministrazioni meno frequenti.
Fa aumentare la massa muscolare?
Può favorire l’aumento della massa magra negli uomini realmente ipogonadici.
Non sostituisce esercizio, alimentazione e recupero.
Fa dimagrire?
Non è un farmaco dimagrante.
Può facilitare una migliore composizione corporea quando corregge un deficit androgenico, soprattutto insieme ad allenamento e trattamento metabolico.
Migliora l’erezione?
Può migliorare libido, erezioni spontanee e risposta sessuale quando è presente una componente ormonale.
Non elimina necessariamente la componente vascolare, neurologica o psicologica della disfunzione erettile.
Può essere assunto senza controlli?
No.
Qualsiasi terapia ormonale richiede diagnosi, prescrizione, monitoraggio e rivalutazione periodica.
Conclusioni
Il testosterone bioidentico in losanghe sublinguali non deve essere considerato semplicemente una versione senza aghi della TRT tradizionale.
Si tratta di una modalità farmacologicamente distinta, caratterizzata da:
- testosterone base non esterificato;
- assorbimento transmucosale;
- azione rapida;
- durata relativamente breve;
- assenza di effetto depot;
- elevata possibilità di personalizzazione;
- rapida modificabilità;
- possibile maggiore conservazione dell’attività dell’asse.
La differenza rispetto al testosterone iniettivo esterificato è sostanziale.
Le formulazioni iniettive determinano un’esposizione prolungata e sono ampiamente documentate come soppressive nei confronti di LH, FSH e spermatogenesi.
Il testosterone sublinguale non esterificato produce invece un’esposizione breve e intermittente. Gli studi disponibili indicano una minore soppressione gonadotropinica rispetto al testosterone enantato e alle formulazioni più lunghe.
Nella mia esperienza clinica, i pazienti trattati con dosi fisiologiche e personalizzate hanno mantenuto l’attività dell’asse e la fertilità nei casi monitorati.
Considero questo risultato uno dei principali punti di forza del trattamento.
La medicina personalizzata non consiste nel prescrivere la stessa molecola a tutti.
Consiste nel comprendere:
- quale formulazione;
- quale farmacocinetica;
- quale dose;
- quale frequenza;
- quale obiettivo;
- quale monitoraggio
siano più adatti a quello specifico paziente.
Il testosterone non deve essere demonizzato e non deve essere banalizzato.
Quando viene utilizzato sulla base di una diagnosi corretta, con una preparazione galenica di qualità e sotto controllo specialistico, il testosterone bioidentico sublinguale può rappresentare uno strumento terapeutico efficace, flessibile e particolarmente interessante per l’uomo che desidera migliorare i sintomi del deficit androgenico preservando la fisiologia dell’asse e la funzione riproduttiva.
Bibliografia scientifica
- Salehian B, Wang C, Alexander G, et al. Pharmacokinetics, bioefficacy, and safety of sublingual testosterone cyclodextrin in hypogonadal men: comparison to testosterone enanthate. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(12):3567-3575. PMID: 8530600.
- Masterson TA, Turner D, Vo D, et al. The effect of longer-acting versus shorter-acting testosterone therapy on follicle stimulating hormone and luteinizing hormone. World J Mens Health. 2021;39(4):705-712. PMID: 32912767.
- Wang C, Swerdloff R, Kipnes M, et al. New testosterone buccal system delivers physiological testosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(8):3821-3829. PMID: 15292312.
- Korbonits M, Slawik M, Cullen D, et al. A comparison of a novel testosterone bioadhesive buccal system, Striant, with a testosterone adhesive patch in hypogonadal males. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(5):2039-2043. PMID: 15126518.
- Dobs AS, Matsumoto AM, Wang C, Kipnes MS. Short-term pharmacokinetic comparison of a novel testosterone buccal system and a testosterone gel in testosterone deficient men. Curr Med Res Opin. 2004;20(5):729-738. PMID: 15140340.
- Dobs AS, Hoover DR, Chen MC, Allen R. Pharmacokinetic characteristics, efficacy, and safety of buccal testosterone in hypogonadal males: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(1):33-39. PMID: 9435413.
- Ross RJM, Jabbar A, Jones TH, et al. Pharmacokinetics and tolerability of a bioadhesive buccal testosterone tablet in testosterone-deficient men. Eur J Endocrinol. 2004;150(1):57-63. PMID: 14713280.
- Matsumoto AM. Effects of chronic testosterone administration in normal men: safety and efficacy of high dosage testosterone and parallel dose-dependent suppression of luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, and sperm production. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70(1):282-287. PMID: 2104626.
- Wallace EM, Gow SM, Wu FCW. Comparison between testosterone enanthate-induced azoospermia and oligozoospermia in a male contraceptive study. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77(1):290-293. PMID: 8325955.
- Schürmeyer T, Wickings EJ, Freischem CW, Nieschlag E. Saliva and serum testosterone following oral testosterone undecanoate administration in normal and hypogonadal men. Comparative pharmacokinetic studies of testosterone preparations. PMID: 6434435.
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-1744.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Male Hypogonadism. Edizione corrente.
Informazioni sull’autore
Dott. Andrea Militello
Medico chirurgo specialista in Urologia e Andrologia, con attività clinica focalizzata sulla terapia sostitutiva con testosterone, sulla BHRT, sulla medicina sessuale maschile, sull’andrologia funzionale e sull’ormonoterapia personalizzata.
Relatore in congressi nazionali e internazionali e docente in ambito andrologico e rigenerativo, integra nella pratica clinica esperienza specialistica, aggiornamento scientifico, medicina metabolica e attenzione alla qualità di vita del paziente.
Questo articolo ha finalità scientifiche e divulgative. Non sostituisce la visita specialistica, la diagnosi individuale o la prescrizione medica.